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ag8口腔黏膜疾病的物理疗法

时间:ag8口腔黏膜疾病的物理疗法

  口腔黏膜疾病(oralmucosaldiseases)是涵盖主要累及口腔黏膜组织的类型各异、种类众多的疾病总称。因其临床表现各异,病因大多尚不完全明确,因此缺乏十分有效的精准治疗措施。目前的治疗原则是同病异治、异病同治、局部疾病全身治疗和中西医结合治疗。提高局部治疗疗效是普适和首选的方法,除药物疗法和手术疗法外,物理疗法作为一种相对非侵入性的简便高效的方案而受到关注,其疗效在皮肤科已得到肯定。下面对物理疗法在口腔黏膜疾病治疗中的应用做一介绍。

  应用自然界和人工的各种物理因素作用于机体,以达到治疗和预防疾病的方法,称为物理疗法,其种类包括声、光、电、热、磁和生物作用等。物理疗法的基本作用机制是通过物理因子直接作用于组织实现的,此外,体液和神经调节也在其中发挥作用。目前认为,物理疗法虽然具有多角度的治疗作用,但均可通过消炎、镇痛和提高机体免疫力达到相同功效,实现促进组织修复和功能恢复的治疗目的。

  口腔黏膜疾病的治疗包括局部治疗和全身治疗,其中也包括为明确诊断而进行的试验性治疗。药物疗法一直以来作为口腔黏膜疾病治疗的主要手段,其往往是普适性的、非特异性的,会涉及到一些令人担忧的问题,如耐药、副反应、药物禁忌(儿童、孕妇)、药物配伍禁忌、药物的特异性、药物的有效性等。此外,口腔专用药物较少、病因不明和无其他阳性体征患者选择药物困难等问题也经常困扰临床医生对药物疗法的应用。

  手术疗法应在严格的适应证下进行,其会对患者造成创伤,易产生术后瘢痕等,仅对少数病例适用。心理疗法适用人群局限,见效较慢。黏膜病科医生对中医理论和实践的掌握往往不足,其医疗机构中的中医药资源有限,制约了中西医结合疗法的广泛开展。临床工作中,物理疗法的可行性已被广泛认可,其有效性可通过仪器设备的改进和应用方法的改良而逐渐被优化。

  1927年Wood等首次报道了超声波雾化技术(ultrasonicatomization)。超声波雾化疗法是利用超声波的声能使药液在气相中分散为细微的雾状颗粒,即气溶胶。超声雾化器产生的气雾量大、雾滴小而均匀(直径约1~8μm),加强了药物的穿透能力,可使药物均匀广泛地直接作用于口腔黏膜病损,适用于口腔黏膜的广泛糜烂或溃疡、口腔黏膜的充血水肿和放疗后引起的口腔黏膜损伤,有严重传染性疾病的患者、雾化药物过敏者及孕妇等特殊人群禁用。

  1999年,游古莲等研究证实了超声波雾化吸入法治疗复发性阿弗他溃疡的有效性。超声波雾化疗法的优点是口腔局部药液浓度高、便于吸收、疗效快、全身反应少。使用注意事项:(1)雾化吸入前应先漱口以清洁口腔;(2)药物现配现用;(3)保持正确体位,雾化器面罩距口唇2 cm,以确保药物充分吸入;(4)喷雾速度控制在中速;(5)严格消毒,防止交叉感染。治疗过程中应加强看护,防止过敏、痉挛和喉头水肿等造成的呼吸道阻塞意外发生。另外,可调整药液的配比以使其充分发挥作用。因此,此疗法并非是严格意义上的物理疗法。

  毫米波是指波长为1~10mm,频率为30~300GHz的电磁波。自20世纪60年代中期,少数发达国家学者开始进行毫米波生物效应的研究,到20世纪90年代,毫米波在医学领域的应用开始在世界各地推广。毫米波疗法治疗疾病的原理是通过毫米波照射激发病损部位组织细胞的谐振效应,使其由病理过程向生理过程转化。

  毫米波疗法适用于复发性口腔溃疡、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、灼口综合征等慢性反复发作的黏膜疾病,带有心脏起搏器者及孕妇禁用。吴园等采用毫米波(频率36GHz、输出功率120mW、功率密度>3mW/ cm2)治疗灼口综合征患者,每次选择2个穴位(一个是第二掌骨侧全息穴位群中压痛最明显的穴位,另一个根据患者具体情况,选择颧、天容或颊车穴),毫米波辐照器与皮肤穴位保持2~5mm距离,每日照射1次,每次20min,双手交替进行,15次为1个疗程,取得了良好的效果。毫米波照射除引起局部被照射组织的改变外,还对某些内脏器官和远距组织如骨髓、肝脏、脾等产生明显影响,因此专家认为毫米波生物效应并非完全由直接照射而产生,还可能通过某种间接途径如神经反射途径等产生间接远距效应。

  金早蓉等研究采用7.1mm工作波长、10mW/ cm2功率密度的探头,照射光斑2 cm2,照射口腔扁平苔藓患者第三、四肋间胸骨正中区,探头盘面接近皮肤,共照射7次,每次30min,隔天1次,结果表明毫米波治疗口腔扁平苔藓可减轻疼痛症状并改善机体细胞的免疫状况,同时也进一步验证了毫米波治疗的间接远距作用效果。

  Teppone等研究证实了毫米波疗法对于治疗各种恶性肿瘤的有效性和安全性,对于皮肤黑色素瘤、耳鼻喉癌、肠癌和乳腺癌、子宫癌、肺癌和胃癌、实体瘤以及淋巴瘤的治疗均有效。其主要适应证是:(1)根治术前准备;(2)化疗和放疗的副反应及并发症的预防和治疗;(3)肿瘤转移、复发和扩散的预防;(4)副肿瘤综合征的治疗;(5)对不治之症的姑息治疗。

  微波疗法(microwavetherapy)自20世纪80年代开始兴起,现已在医学领域广泛应用。微波(microwave)是一种波长为1~1000mm,频率为300~300000MHz的高频电磁波。医学上的常用频率为2450MHz,波长为12.5 cm。作用原理为微波产生的电磁场迫使带自由电荷的物质分子做正负周期性振动,使物质内部温度迅速升高产生热效应;或者使生物体的电场和分子结构排列及运动规律发生改变,引起生物体生命活动停止产生非致热效应。其特点是:(1)加热快,受热均匀且局限;可透入机体深部;而其最显著的能量吸收发生在表浅组织,深度为3~5 cm;(2)微波疗法也可采用高频电磁波作用于病变区段,形成热效应,促使病变位置的单层珠状细胞组织性质发生改变、凝固以及坏死甚至脱落,从而缓慢产生新的复层鳞状上皮细胞,以达到消除炎症反应的目的。

  其热凝范围可通过调整时间和输出功率控制。微波疗法可广泛应用于口腔黏膜的良性病损,疑似恶性病损者禁用。微波疗法治疗口腔扁平苔藓即是利用微波的致热效应和非致热效应,通过辐射量的控制以达到非碳化凝固、坏死及脱落;同时加速黏膜下深层组织的血液循环,提高局部抗炎能力,并且减轻疼痛症状。

  微波治疗具有安全性,有研究表明,微波辐射后,在极短时间内,组织局部可出现高温,辐射中心可高达70℃左右,而距中心6mm的组织温度则低,为50℃左右,因而微波辐射后不会引起相邻正常组织损伤。使用中应注意把握适应证,严防热损伤的不可逆性带来的风险。

  自然光紫外线(ultraviolet,UV)占太阳光的13%,波长为100~400nm,其正常辐射是人皮肤着色的主要生理性刺激。UV辐射主要包括:长波紫外线(ultravioletA,UVA),波长320~400nm,可穿透真皮全层;中波紫外线(ultravioletB,UVB),波长280~320nm,主要被表皮约2mm以内吸收,极少进入真皮层;短波紫外线(ultravioletC,UVC),波长100~280nm,其对口腔溃疡的治疗效果非常显著。

  暴露的皮肤各层细胞中的蛋白质与核酸几乎吸收了波长300nm以下的所有紫外线。紫外线可通过使化脓组织蛋白质变性、损伤病原微生物的核酸结构进而影响其代谢、影响组织修复相关酶蛋白的活性等机制发挥杀菌作用,抑制细菌对黏膜组织的破坏;也可通过促进局部微循环,加快局部组织再生,减轻炎症反应;还可激活T淋巴细胞功能,激活人体的免疫系统,进而促进病损愈合、消除炎症,发挥镇痛作用。紫外线疗法主要适用于复发性口腔溃疡、口角炎、唇炎、糜烂型扁平苔藓等有炎症反应的病损,对光敏感者禁用,孕妇及其他特殊人群慎用。过度的紫外线照射可致癌,使用时要注意眼部保护,防止组织过度接受光照。

  19世纪,Arnott首次报道了局部冷冻可治愈疾病早期阶段的癌细胞,延长生命;之后,Cailletet和Pictet开发了冷冻气体的冷冻系统。1899年,美国的White报道了液体空气的冷冻疗法在皮肤病临床治疗中的应用。

  近年来,医学上应用的冷冻剂有干冰、氟利昂、氧气节流、半导体、液态空气、液氮等,一般低温均用液氮或液态空气制冷。冷冻疗法通过对病变组织局部降温,导致病损部细胞内冰晶的形成,引起温度性休克,同时冰晶对细胞造成机械损害、细胞脱水和皱缩、电解质毒性浓缩和pH值的改变、细胞膜内脂蛋白分子变性、血流淤积和微血栓形成共同导致了生物细胞的死亡。

  近年来日本、东欧及我国的学者们发现,冷冻疗法不仅可促使生物细胞坏死,同时也具有调节免疫功能的作用。该疗法适用于白斑、口腔白色角化症、扁平苔藓、黏液囊肿等口腔黏膜的局限性实质病损,病损范围广泛者不宜施行。与其他治疗方式相比,冷冻疗法的优势在于其能够达到病损部位瘢痕最小或无瘢痕。目前建议良性的黏膜病损可使用冷冻探针,每冻融周期1~2min;癌前病损或恶性病变建议每次2min,共3次冻融周期;对于较小的病灶,缩短冷冻时间周期为20~30s。应用中要注意对非治疗区的保护。

  音频电疗法是应用1000~20000Hz音频段的等幅电流治疗疾病的一种物理疗法,目前国内常用的频率为2000Hz。音频电流的理化特性是:(1)无电解作用;(2)相对组织电阻低,更易发挥治疗作用;(3)对神经肌肉有刺激作用,可起到镇痛效果;(4)具有热作用,可使皮肤及皮下组织升温2℃左右。很多学者实验证实,音频电疗法能够促进血液循环和微循环,同时其还具有遣散炎症、消肿的作用,进而达到镇痛、软化瘢痕、松解粘连、促进神经系统的修复与再生等目的。适用于带状疱疹或颞下颌关节紊乱征等引起的神经性疼痛疾病,对疑似恶性病损者禁用。

  自20世纪70年代,激光被广泛应用于医疗方面。口腔临床应用的激光波长范围为504~10600nm。按光输出强度,激光可分为强激光和弱激光(低能量激光);按工作物质状态可分为固体、气体、液体和二极管激光等;按工作方式可分为连续、脉冲和巨脉冲激光;按波长可分为可见和红外激光;按作用于组织的类型可分为软组织激光和硬组织激光;按功能和专业可分为牙科激光和眼科激光等。

  激光作用有:(1)增强细胞代谢促进ATP合成;(2)缓解疼痛;(3)抗炎、促进创口的愈合;(4)可促使局部血管扩张、血液循环加速,改善血黏度,清除局部堆积的炎症细胞。激光疗法是通过调节激光的种类和频率,利用激光的热效应和生物刺激效应对口腔病损组织进行治疗,操作简单,适应证广泛,手术减少麻醉几率且时间短,患者痛苦少,可以广泛应用在各类口腔黏膜良性病损的治疗中。另外,激光的理疗作用可应用于中医穴位疗法,具有广泛前景。操作中要注意对环境和医护患者的皮肤及眼的防护,孕妇禁用。慢性病损需要术者摸索经验,调节参数和周期,常与药物联用。

  光化学疗法(psoralenplusUVA,PUVA)是将光敏剂和紫外线照射结合起来治疗疾病的一种方法。Prarrish于1974年首先提出该疗法,最初用于治疗银屑病。与传统的紫外线疗法相比,它需要的治疗次数和累积照射剂量更少。光化学疗法通过破坏组织的血管系统、损伤细胞结构、影响细胞周期等方法诱导细胞凋亡,适用于光导纤维可以到达的浅部肿瘤及癌前病变的治疗,光敏剂过敏者禁用。

  光动力疗法(photodynamictherapy,PDT)是利用光敏物质暴露在特定波长的光下,让该物质对特定疾病组织细胞或微生物(包括细菌、真菌及病毒)产生毒性而达到治疗效果,是一种针对局部组织增生的微创疗法。ag8光敏剂、光源和活性氧(ROS)是PDT的核心三要素。自1981年国产光敏剂首度研发成功后,PDT开始了在中国的临床应用与研究。光源选择包括连续光波、强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光(PDL)及二极管等。

  光敏剂是在光的照射下可引起组分变化的分子,多为染料类物质,如今已知的光敏剂有400多种,主要分为3类:(1)三环染料类,如亚甲基蓝、核黄素、赤藓红和荧光素等;(2)四吡咯类,如卟啉及其衍生物、苯二甲蓝、叶绿素和叶赤素等;(3)内酯类,如补骨酯及甲基衍生物、花椒毒素和佛手内酯等。PDT的主要适应证为实体肿瘤和血管性疾病。以亚甲基蓝作为光敏剂的PDT治疗白色念珠菌感染疗效显著。国内权威专家应用艾拉(ALA)治疗口腔白斑的效果已得到证实,光源建议首选二极管。目前对原位癌的治疗效果仍存争议。

  (1)物理疗法的有效性和适应证选择仍需广泛积累经验,同时需进行标准化流程制定;(2)物理疗法有时尚需结合其他疗法(如药物),共同增加治疗效果,便于个性化制定方案;(3)多种物理疗法混用目前未找到相关证据予以否定,但机理相近者不主张,以免浪费资源;(4)对癌前病变、癌变、孕妇和特殊体质人群应用时应高度警惕,有时需结合组织病理进行知情同意,以免产生不必要的纠纷;(5)临床应用要以循证医学依据为参考,注意伦理和科学研究必要性的审核。

  总之,临床常见疾病病例的治疗充分证明了物理疗法对口腔黏膜疾病效果,提倡广大临床医生拓宽临床治疗思维积极应用。目前还需要更多的高质量的临床研究,期待不久会有专家共识或治疗规范和指南出台指导临床工作。

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